張忠民： 醫療保險結算模式還要繼續完善

全國人大代表、貴州省人民醫院普外科主任張忠民。攝影/ 劉文學

　　醫療保險費用結算模式是指醫療保險費用撥付的途徑和方法。醫療保險不同的結算模式形成醫療服務供給者、醫療服務需求者及醫保基金經營者之間不同的制約關系, 反映醫療保險不同的保障程度、經濟后果和資源流向。合理的結算模式可以調節被保險人的醫療需求, 影響醫療服務提供者的行為, 保証醫保基金得到充分有效利用,同時對全社會醫療衛生資源的合理配置起到調節作用。

　　“現行醫保費用結算模式中存在不合理的部分，控制線低，客觀上使承擔醫保患者服務量越大、收治危重患者越多的醫院，墊支醫保統籌費用負擔越重，年終承擔醫保統籌費用就越多。”全國人大代表、貴州省人民醫院普外科主任張忠民對記者說。

　　張忠民代表認為，這種弊端容易造成兩方面的后果：一方面，醫院在醫療上產生的費用得不到醫保結算足額、及時的補償，且呈逐年增大的趨勢，這給醫院正常財務運行帶來了很大的困難，使醫院發展和醫療持續運行陷入困頓﹔另一方面，醫保基金的高比率結存的現實情況，使得醫保運行在相當程度上對醫療事業的健康發展又起著阻礙制約作用。

　　他以貴州省為例給記者算了一筆賬。根據貴州《省、市級基本醫療保險定點醫療機構服務協議》結算規定，醫院每月收治醫保患者發生的醫保統籌支付費用，醫院每月撥回款項時被先行扣除以下費用：1. 省醫保把病人住院醫療費用分為大病和風控兩種結算方式與醫院結算。大病結算是指19 種重大疾病全部統籌費用按6000 元/ 人次標准進行結算，低於標准的按實際發生費用結算，超出標准部分預留20%待年終考核部分返還。風控結算方式低於標准的按實際發生費用結算，超出標准部分預留40% 待年終考核部分返還。2. 貴陽市有28 種重症，職工醫保重症控制線為6000 元/ 人次，居民醫保重症結算控制線為5000 元/ 人，超出控制線預留20% ﹔其他疾病職工醫保控制線為4500 元/ 次、居民醫保控制線為2200 元/ 人次，超出控制線分段按比例40%、50%、60% 預留﹔病人發生“大額醫保（15 萬元以上）”統籌費用預留20%。以上被扣費用需由醫院從年初承擔至次年下半年，醫保經辦機構才根據“該年度基金結余情況”，部分返還醫院被扣除費用。

　　在現行醫保費用不合理的結算規定下，醫保每年拖欠醫院醫療費用，由此形成了年復一年且逐年增大的醫保巨額呆賬。統計資料顯示：2002—2013年11 月份貴陽醫學院附屬醫院累計形成了省、市醫保形成的呆賬為6344 萬元，其中市醫保4638 萬元，省醫保1706萬元﹔2002—2010 年，貴州省人民醫院累計形成6008 萬元的醫院呆賬，其中市醫保形成的呆賬為5152 萬元，省醫保形成的呆賬為857 萬元。

　　而另一方面， 2013 年8 月18 日中央電視台報道，貴陽市醫保中心領導介紹：（貴陽市醫保基金節余率達到了50% ）“之所以現在醫保基金節余率達到50%，這主要是與醫保政策設計體系有關。”針對這種狀況，張忠民代表提出四方面的建議：

　　一是貫徹人力資源和社會保障部《關於開展基本醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發〔2011〕63 號）和《關於開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（〔2012〕70 號）要求，建立醫療保險經辦機構和醫療機構之間的談判協商機制和風險分擔機制，根據不同定點醫療機構級別、類別、特點以及承擔的服務量等因素，制定不同的費用結算方式，積極探索推進付費制度改革。

　　二是結合貴州實際進行醫保政策設計的調整，參保待遇調整應充分考慮貴州省醫保基金的籌資能力和水平、實際支付能力，實事求是，量力而行，進行穩健的醫保支付改進設計，提高醫保基金籌資水平，增強基金抗風險能力。

　　三是盡快處置由多年累積形成的醫保呆賬問題，同時加大政府醫保運行基礎設施投入。醫保各主體都成為醫保事業的參與者共同面對、解決多年來醫保運行中存在的問題，使各參與方共同推動加快醫保事業的科學發展。

　　四是探索建立醫保基金使用第三方監督機制。（文?本刊記者 劉文學）