张忠民： 医疗保险结算模式还要继续完善

全国人大代表、贵州省人民医院普外科主任张忠民。摄影/ 刘文学

　　医疗保险费用结算模式是指医疗保险费用拨付的途径和方法。医疗保险不同的结算模式形成医疗服务供给者、医疗服务需求者及医保基金经营者之间不同的制约关系, 反映医疗保险不同的保障程度、经济后果和资源流向。合理的结算模式可以调节被保险人的医疗需求, 影响医疗服务提供者的行为, 保证医保基金得到充分有效利用,同时对全社会医疗卫生资源的合理配置起到调节作用。

　　“现行医保费用结算模式中存在不合理的部分，控制线低，客观上使承担医保患者服务量越大、收治危重患者越多的医院，垫支医保统筹费用负担越重，年终承担医保统筹费用就越多。”全国人大代表、贵州省人民医院普外科主任张忠民对记者说。

　　张忠民代表认为，这种弊端容易造成两方面的后果：一方面，医院在医疗上产生的费用得不到医保结算足额、及时的补偿，且呈逐年增大的趋势，这给医院正常财务运行带来了很大的困难，使医院发展和医疗持续运行陷入困顿；另一方面，医保基金的高比率结存的现实情况，使得医保运行在相当程度上对医疗事业的健康发展又起着阻碍制约作用。

　　他以贵州省为例给记者算了一笔账。根据贵州《省、市级基本医疗保险定点医疗机构服务协议》结算规定，医院每月收治医保患者发生的医保统筹支付费用，医院每月拨回款项时被先行扣除以下费用：1. 省医保把病人住院医疗费用分为大病和风控两种结算方式与医院结算。大病结算是指19 种重大疾病全部统筹费用按6000 元/ 人次标准进行结算，低于标准的按实际发生费用结算，超出标准部分预留20%待年终考核部分返还。风控结算方式低于标准的按实际发生费用结算，超出标准部分预留40% 待年终考核部分返还。2. 贵阳市有28 种重症，职工医保重症控制线为6000 元/ 人次，居民医保重症结算控制线为5000 元/ 人，超出控制线预留20% ；其他疾病职工医保控制线为4500 元/ 次、居民医保控制线为2200 元/ 人次，超出控制线分段按比例40%、50%、60% 预留；病人发生“大额医保（15 万元以上）”统筹费用预留20%。以上被扣费用需由医院从年初承担至次年下半年，医保经办机构才根据“该年度基金结余情况”，部分返还医院被扣除费用。

　　在现行医保费用不合理的结算规定下，医保每年拖欠医院医疗费用，由此形成了年复一年且逐年增大的医保巨额呆账。统计资料显示：2002—2013年11 月份贵阳医学院附属医院累计形成了省、市医保形成的呆账为6344 万元，其中市医保4638 万元，省医保1706万元；2002—2010 年，贵州省人民医院累计形成6008 万元的医院呆账，其中市医保形成的呆账为5152 万元，省医保形成的呆账为857 万元。

　　而另一方面， 2013 年8 月18 日中央电视台报道，贵阳市医保中心领导介绍：（贵阳市医保基金节余率达到了50% ）“之所以现在医保基金节余率达到50%，这主要是与医保政策设计体系有关。”针对这种状况，张忠民代表提出四方面的建议：

　　一是贯彻人力资源和社会保障部《关于开展基本医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63 号）和《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（〔2012〕70 号）要求，建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，制定不同的费用结算方式，积极探索推进付费制度改革。

　　二是结合贵州实际进行医保政策设计的调整，参保待遇调整应充分考虑贵州省医保基金的筹资能力和水平、实际支付能力，实事求是，量力而行，进行稳健的医保支付改进设计，提高医保基金筹资水平，增强基金抗风险能力。

　　三是尽快处置由多年累积形成的医保呆账问题，同时加大政府医保运行基础设施投入。医保各主体都成为医保事业的参与者共同面对、解决多年来医保运行中存在的问题，使各参与方共同推动加快医保事业的科学发展。

　　四是探索建立医保基金使用第三方监督机制。（文／本刊记者 刘文学）