郭启勇：医改要“对症下药”

全国人大代表、中国医科大学副校长、中国医科大学附属盛京医院院长郭启勇

　　第十二届全国人大代表郭启勇，现任中国医科大学副校长、中国医科大学附属盛京医院院长。被这一长串头衔缀在身上的郭启勇少有官气，给人以印象是医者的睿智和东北人的幽默。与郭启勇对话，他知无不言，言无不尽。

　　医改需要破解关键环节

　　“有一些医生在‘药’上吃回扣，这是毋庸置疑的，医院也在大力打击、整治这样的医生。目前，药品和耗材供应体系形成看病价格的主体，‘以药腐医、以耗腐医’的现象没有得到遏制，百姓医药费用不断增高, 医院的压力越来越大。”一般人不愿意说的难题，郭启勇直言不讳。“老百姓说药价高，但有多少人知道，买到手里的一个药，最终价格是药厂、流通环节和医院价格的总和，这里面医院又占了多少？”

　　“国家规定医院的药只能加价15%，500 元以上的药只能加价75 元。一种药在进入医院前的价格，出厂价多少，流通环节多少，这些医院都不知道。医院不愿代人受过！”郭启勇说，解决药价高的问题，最好的办法就是价格公开。建议由国家食品药品监督局或国家卫生与计划生育委员会、国家发改委建立专门的网站，公布出厂价格、流通环节加价与加价比例、医院最低采购价格、医院销售价格。没有了过度的利润，在公开的平台下，就会减少和杜绝腐败的滋生。

图/CFP

　　药价高是医患矛盾的一个方面，但最后矛盾的“爆发点”往往集中在医生身上，打骂伤医事件时有出现，使医患关系变得越来越难。

　　“出现这种问题，一方面原因是看病贵，另一方面是患者有一种‘我花了钱，医生就应该把病给我看好’的观念。医院可以给患者提供人文化的医疗服务，但不可能包治百病。医生不可能治好所有人的病，也不可能救所有人的命。病人的满意应该是多方面的，治疗效果只是其中一方面。有人说拿多少钱治多大病，这里面有一定的对等关系，但不是一加一等于二的数学关系。”郭启勇说，所以我们说“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”当前最大的问题是中国人对于生命、健康的理解，还有很长一段路要走。现在，医院过度的把患者作为医疗核心，却忽略了患者到医院来是为了治病。‘患者是上帝、患者是亲人’这些口号都不合适。上帝不需要看病，我们也不希望亲人生病。医患关系的视角应该放在疾病上，建立以疾病治疗为中心的医患关系，医生和患者、患者家属是战友，疾病是共同的敌人。可现在是疾病还没有被消灭，战友倒成了仇人。

　　当前，有一种舆论认为中国有钱了，可以实施全民医疗、免费医疗，可不可以呢？“我国有过全民免费医疗的年代，那时在政府机关、企事业单位的员工拿药不要钱，一人拿药全家吃，而且只占全国公民10%—20% 人数，造成了公共医疗资源的浪费，国家为了建立覆盖全国公民的医疗保障体系，启动了新医改，这是当时医改的初衷。一个有效的医疗体系应该是对报销体制分三层：第一层是救助层，成立国家投入和社会捐赠形成的市级医疗救助基金，对于没有能力支付医疗费用的人，实行全额或部分支付医疗费用。医院对这些病人必须免费救助，然后通过申报程序向民政部门申请费用；确保特困人群得到基本的医疗救助。第二层是基本层，包含新农合、城镇居民基本医疗保险构成的城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险这二部分，形成国家和省市政府主导的医疗保障体系，使绝大多数人能够享受均等的基本医疗保障。在此基础上，对于疑难杂症和高额医疗费用方面，利用补充保险和市场机制，弥补大额医疗支出的费用。第三层是特殊医疗需求人群，提供高端服务，完全自费或者由商业保险公司支出，这部分价格完全放开，实行市场化调节。这样的医疗服务保障体系，可以满足不同人群的医疗保障需求，以适应社会发展和不断提高的国民医疗需求。

　　诊治的“度”：靠经验，也要靠仪器

　　过度医疗被诟病多年，而“度”又是一个难以把握的认知。“现代医学与过去有很大不同，按照医疗事故处理条例中的举证责任倒置原则，如果患者说病治错了，医生需要证据来证明没有治错。过去，医生可以望触叩听，病人深深舌头、医生看看眼睛来确诊有没有黄疸，现在有医生敢这样干吗？没有 CT、B 超和检验的结果当诊断证据，一旦患者说你治错了，医生怎么办。举个我们医院儿科的例子，一小孩夏天拉肚子，医生诊断是肠炎，开了点药，让三天后来复查。三天后，孩子没有来复查，家长来医院投诉了，孩子患的是甲肝，医生没有诊断出来。这是因为医生按照以往的经验判断，六七月份是肠炎多发期，没必要让患儿验肝功能。还有一个孩子，在洗澡的时候胳膊被拽了一下，医生诊断时认为没什么大事就让回家了。一星期后，孩子家长拿着青枝骨折（青枝骨折一般是在一两周后才有明显症状）的片子来投诉医生。这些误诊都发生在富有经验的老大夫身上，当时他们都没有让患儿都做物理化验。这些化验、拍片子都是应该做的，但为什么没有做，老大夫认为自己有经验，可以为患者省点费用，但这些问题很少发生在年轻大夫身上，是因为他们需要依据物理化验来诊断。这些例子说明过度医疗与正常诊疗之间，难有明显的界限。”

　　“有没有诊疗过度的医生，肯定有，但不是主流。以我多年的从医经验看，越是年轻的医生越要全面防范，而老医生则凭借经验，让患者少做一些物理化验。”郭启勇说，为什么很少听说著名医院的医生有医患矛盾。因为病人认可名医，哪怕是他诊断错了，也是最高水平，而一般医院的医生如果诊断错了，患者就会不认可。医患矛盾和媒体也有关系，比如前段时间网上炒得沸沸扬扬的“手术室医生自拍事件”，为了吸引公众注意制造矛盾焦点，把矛头指向医生，后来随着事件真相被逐渐披露，公众的态度也发生了变化。

　　输出一个好医生，不如输出一个好体系

　　大医院拥有绝对的优良医疗资源，但是小到感冒、大到疑难杂症全部包干，既浪费优良资源，又造成了城市局部拥堵。二级医院、县级医院和乡镇卫生院由于定位不准确、管理和人力资源匮乏，不能满足百姓的需求。

　　“这就是现实情况。我国医疗资源不足，特别是优质的医疗资源不足。推进分级医疗为什么这么难，是因为医院有部属、省属、市属、区属、大学属等行政隶属区别。医院的整合需要自愿统筹，以城市大医院为龙头，以市场化机制为桥梁，实现大中小医院的纵向整合；避开人事关系、资产壁垒和瓶颈，以医院管理、人才培养、资源整合、产业链整合为手段，实现分级诊疗，控制基本医疗费用支出的基础上，满足百姓对疾病诊治和健康的需求；实现医疗集团内部的多点执业、统一流程管理、统一产业链流程，不断完善集团管理。这需要国家大力推进政事分开，事业单位属性等事业单位深层次改革，才能真正实现医院的纵向整合。”郭启勇说，放大优质医疗资源，不是培养几个名医，而是输出优秀的医院管理体系。（来源：中国人大杂志）